作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院 石浩强

日前,一则关于食药监总局“中药伤肝提醒”的报道让人们再次对中药所产生的药源性肝损伤产生了强烈地关注。传统认识，中药性平且温和，不良反应相较于西药小且少，那么事实是这样的吗？笔者觉得非常有必要撰文提示：用错中药很危险！

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中医中药有着悠久的历史，造就了完整的理论体系，其疗效更是得到了千百年临床实践的验证，可以说广受老百姓的欢迎。出于对于中医中药的认可和信赖，不少人便有了“有病治病、无病强身”的想法，久服、常服的现象比比皆是。随着近年来中药引起的不良事件特别是药物性肝损害的报道越来越多，人们对于中药的安全性也渐渐产生了质疑。

回溯到之前，国家药品监督管理局就“仙灵骨葆口服制剂引起的肝损风险”进行了信息通报。仙灵骨葆的成分为淫羊藿、续断、丹参、知母、补骨脂、地黄，滋补肝肾，接骨续筋。可用于治疗骨质疏松、骨折、骨关节炎、骨无菌性坏死等。其实早在2013年国家药品不良反应监测中心就曾开展对该品种的安全性评价，之后要求企业修订药品说明书，明确提示肝损伤风险。此后国家药品不良反应监测中心持续密切监测该品种，近期的分析结果显示：长期用药，尤其是老年患者可能会增加肝损的风险。

中药可能引起的肝损类型

美国FDA的药物肝毒性指导委员会（Drug Hepatotoxicity steering committee，DHSC）认为中草药导致的药物性肝损害包括肝实质性损害及肝脏血管性损害，前者即为药物性肝炎，主要包括急性药物性肝炎、亚急性药物性肝炎、慢性药物性肝炎等，一般分为可预测性和不可预测性两种，大多数药物性肝损害是不可预测的。后者主要包括肝小静脉闭塞症、肝静脉血栓等，中草药导致的肝血管性病变，以肝小静脉闭塞症（HVOD）最具代表性，该疾病近些年来又被称为肝窦状隙阻塞综合征（SOS）。

可能导致肝损的中药

植物药：卫矛科的雷公藤、昆明山海棠，菊科的土三七、苍耳子、款冬花、千里光，天南星科的石菖蒲，豆科的番泻叶、苦参、山豆根、野百合，蓼科的虎杖、何首乌以及黄药子、粉防己、绵马贯众、夏枯草、川楝子、苦楝皮、马钱子、鸦胆子、罂粟壳、土茯苓等。

矿物药：朱砂、雄黄、砒霜、轻粉、密陀僧、铜绿等。

中成药：牛黄解毒丸、六神丸、壮骨关节丸、克银丸、复方青黛丸、天麻丸、血毒丸、追风透骨丸、鱼腥草注射液、双黄连注射液、穿琥宁注射液、葛根素注射液、复方丹参注射液、防风通圣散、昆明山海棠片、骨仙片、养血生发胶囊、补肾乌发胶囊、湿毒清、消咳喘、壮骨伸筋胶囊、增生平、地奥心血康等。

中药引起肝损的可能因素

中草药本身含有的成分或在肝脏代谢时的中间产物引起了肝脏损伤，例如蜈蚣。该药是蜈蚣科动物少棘巨蜈蚣的干燥体，临床用药历史非常悠久。蜈蚣含有类似于蜂毒的毒性成分，即组织胺样物质及溶血蛋白质，可引起溶血作用及过敏反应，会对肾脏及肝脏造成一定的损伤，但在正常剂量范围、短时间用药相对安全。

用药剂量不适宜造成肝损。例如：菊科、紫草科、豆科、兰科等中草药中含有吡咯里西啶生物碱（PAS）， 在肝脏，PAS经过细胞色素P450药物代谢酶（CYP450）的催化，脱氢后成为代谢产物脱氢吡咯烷生物碱和脱氢裂碱。长期服用这些中草药，当人体的谷胱甘肽（GSH，一种重要的肝脏保护因子）含量减少时，这些代谢性吡咯产物可与组织中的亲核性酶、蛋白质、DNA、RNA结合并引发各种损伤。

肝小叶第三带的GSH含量少，CYP450含量丰富，尤其是该带的窦状隙内皮细胞的GSH含量更低，从而导致肝小叶第三带肝细胞更容易受到代谢性吡咯产物的损伤，病情持续发展可累及肝小静脉，小静脉壁会逐渐硬化、闭塞，周围肝细胞坏死，出现肝小静脉闭塞，这就是长期服用中药引起肝血管性损害的主要原因。注意！是：长期。

中药存在同名异物、异名同物现象，容易造成误服，进而引起肝损。例如：防已有广防己、粉防己之别，而广防己临床报道有肝肾毒性。

还可能与草药的产地、种植、采收季节、炮制质量等有关。

如何合理使用中草药预防中药引起的肝损？

那么，只要服用报道过肝损的中草药就会导致肝脏受损吗？如果真是这样的话，岂不是很多中草药变成了“毒药”了吗？其实这是一种矫枉过正的观点，事实上大多数的中草药的不良反应还是可控的，只要合理使用中草药就可以减少肝损的发生。

摒弃对中草药安全无毒的不正确认识。“是药三分毒”，中草药也不例外，无毒无害的美名纯属误传，没有科学的理论依据。药物的安全性必然是建立在合理用药的基础上的，因此不可贸然自行、随意地选择药物，服用中草药也必需在专业中医师、中药师的指导下进行。

切勿“无病用药”，轻信“偏方”。药物是用来治疗疾病的，中草药亦是如此。中医讲究辨证论治，方从发出。还未辨病辨证，怎能随意用药，如此滥用药物的行为是对自身健康的极度不负责任。另有患者久病心焦，听信某种“偏方”，妄想一服见效，因而贸然服用。事实上偏方使用前，并未有专业医生把关，不能保证对症、对因治疗，也无严格的剂量把控，更有甚者偏方中还可能含有有毒的药材。

使用前详细阅读药品说明书。谨遵医嘱或说明书的用法用量服用，用药前认真阅读药物使用注意事项和不良反应十分重要。在这点上尤其不要忽视OTC类中成药的合理、安全使用。

掌握“中病即止”的原则。服用中药达到治疗效果后，应及时停药，不可随意延长用药疗程。长期用药，会造成不良反应的积聚，并有加大不良反应的发生概率的可能。

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